# 서식 1

신청대상자 일반현황

사진(3×4)

*반드시 첨부

신청대상자성명														주민등록번호			-
업 체 명
대 표 자 명														신청대상자핸드폰
사업자등록번호														법인등록번호
산재보험관리번호		본사기준 관리번호												주생산품(주업종)
업 체 주 소		(우)
자 택 주 소		(우)
담 당 자		성 명:												E-mail:
		핸드폰:												전화번호:				팩스번호:
□ 신청대상자 이력사항(주요 학력 및 경력)
년 월 일			~				년 월 일 :
년 월 일			~				년 월 일 :
년 월 일			~				년 월 일 :
년 월 일			~				년 월 일 :
년 월 일			~				년 월 일 :
□ 주요 포상 현황(훈․포장, 표창 등 정부포상만 기재)
년 월 일 :
년 월 일 :
년 월 일 :
조사자 (작성자)	소 속															직 위
	성 명				(서명 또는 인)											연 락 처
이하 기록이 틀림없음을 확인함. 20 . . . 신청기관 : (직인)

※ 업체주소 및 산재보험관리번호는 본사를 기준으로 작성

※ 신청업체의 조사자(작성자) 및 대표자 명의 직인 날인

# 서식 2

공적조서

성 명	(한자)
주 민 번 호 (생년월일)	-		군번(군인의 경우)
			국적(외국인의 경우)
주 소
직 업			소 속
직 위			직급·계급
추 천 훈 격	중소벤처기업부장관		추 천 순 위
공 적 분 야	산업경제		수 공 기 간 *제출서류 작성요령 참조	년 개월 *기준일 : ’24. 8. 2.
공적요지(70자이내)
조 사 자
소 속
직위(직급·계급)			성 명	(서명 또는 인)
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일
추천관		직 위	성 명		관인

※ 주의: 진한 부분(

)은 기재하지 마십시오.

주요 경력
연 월 일(시작일~종료일)	이력사항
과거 포상기록(훈장, 포장, 표창별로 기록)
수여일(연 월 일)
	*훈‧포장, 대통령표창, 국무총리표창의 경우, 기한에 상관없이 모두 기재
	*장관, 청장, 중앙회장 표창은 최근 3년 이내 사항을 기재
공 적 내 용
<작성방법 예시> * 수치, 실적 등은 명확히 기재하여 주시기 바랍니다. ㅇ (주요사항) - (세부 내용) ※ (참고사항)

# 서식 3

공 적 심 사 서

(1)업체명									(2)사업자등록번호
									(3)법인등록번호
(4)소재지	(본사) (공장)												(5)전 화
													(6)F A X
(7)대표자		(한자 :						)	(8)주민등록번호				-
(9)업종명			코드번호						(11)상시종업원수				(23년말) 명
													(22년말) 명
(10)생산품
													(21년말) 명
재무현황	구 분					2021. 12. 31					2022. 12. 31				2023. 12. 31
	(12) 자 본 총 계					(천원)					(천원)				(천원)
	(13) 부 채 총 계					(천원)					(천원)				(천원)
	(14) 자 산 총 계 [(12)+(13)]					(천원)					(천원)				(천원)
영업이익	(15) 총 매 출 액					(천원)					(천원)				(천원)
	(16) 수 출 액					(천원)					(천원)				(천원)
	(17) 영 업 이 익					(천원)					(천원)				(천원)
경영일반	(18) 복 리 후 생 비					(천원)					(천원)				(천원)
	(19) 기 술 개 발 투 자 액					(천원)					(천원)				(천원)
	(20) 설 비 투 자 액					(천원)					(천원)				(천원)
	(21)사업 개시일			년 월						(22)현 대표자 취임일					년 월
	(23)노동조합 설립유무			유 □ 년 월 설립								(24)최근 2년간 쟁의발생 건수			건
				무 □

기술 개발 현황	(25) 획득규격, 특허	종	(26) 기술개발 전담조직	유 □ (명칭: )
				무 □
	(27) 기술개발인력 보유 현황	박사 명, 석사 명, 학사 명, 전문대졸 명, 기타 명 (총 명)
품질관 리	(28) 경영혁신 실적	예시) BPR, SCM, TRIZ 등
	(29) 품질 및 생산성 향상 실적	예시) 산업혁신 3.0, 100PPM, 식스시그마 등
상기 사항은 기재사실과 다름이 없음. 20 . . . o 작성자 : 직 위 성 명 : (서명/인) o 확인자 : 대표자 (서명/인)
※ 작성요령 (10) 매출액이 가장 큰 생산품 1개를 구체적으로 기재(예: 나사, 광케이블, PC모니터 등) (11) 원천징수이행상황신고서상의 상시종업원수를 기재 (16) 항목은 수출신고필증발급분, 내국신용장, 구매확인서 등을 참조하되, 실제 수출액을 기준환율(1$=1,100원)로 환산하여 원화로 기재 (18) 항목은 손익계산서상의 복리후생비를 기재 (19) 항목은 재무제표상에 무형자산 개발비, 경상연구개발비 등을 참조하되, 실제로 지출된 기술개발투자액을 기재 (20) 항목은 재무제표상에 유형자산 증가액 등을 참조하되, 실제로 지출된 설비투자액을 기재 (25) 국내외에서 획득 및 유효한 규격, 특허, 국제품질인증서, KT, NT, EM 등 획득한 총계를 기재(근거자료 첨부) (28)~(29) 경영혁신, 품질 및 생산성 향상 관련 구체적인 노력 및 성과 등 기재(근거자료 첨부)

# 서식 4

공 적 약 술 서

□ 업체명 :

항 목		요 약 내 용
1.수공기간	ㅇ대표자 재임기간	년 개월( 년 월 ～ 년 월)
2.기술 및 품질혁신 노력	ㅇ기술혁신 및 연구개발 실적	■ 국내외 획득 및 유효한 특허, 인증, 규격 등 총계	( 종) ※ 근거자료 필히 첨부
		* 특허, 인증, 규격에 대한 세부사항 - (예시) 12-0746219호 / 대용량 상하수 발생장치 * 기타 기술, 연구개발 및 제품화, R&D투자 등 실적
	ㅇ경영혁신 실적	■ 자사에 도입한 경영혁신기법 명칭 기재	( [예시] BPR ) ※ 근거자료 필히 첨부
		* 경영혁신기법에 대한 세부설명 - (예시) BPR(Business Process Reengineering)의 약어. 비용, 품질, 서비스, 속도와 같은 핵심적 부분에서 극적인 성과를 이루기 위해 기업 업무 프로세스를 기본적으로 다시 생각하고 근본적으로 재설계하는 것 * 기타 경영혁신 노력 및 성과 기재
	ㅇ품질 및 생산성향상 실적	■ 자사에 도입한 품질 및 생산성향상 시스템명 기재	( [예시] 100PPM ) ※ 근거자료 필히 첨부
		* 품질 및 생산성향상 시스템에 대한 세부설명 - (예시) 100만개 생산중 100개. 즉 1만개 생산 중 1개만의 불량률을 허용하겠다는 품질향상 시스템 * 단체표준인증 등 기타 품질 및 생산성향상 노력 및 성과 기재
	ㅇ스마트공장화 실적	* EPR, PLM 등 구축시스템과 ICT 연계 구축 등 스마트공장화 및 관련사업 참여실적 등
	ㅇ기업간 협업·조직화	* 중소기업협동조합, 협동조합, 공동사업 등 기업간 협업, 조직화, 공동사업 참여 등을 통한 경쟁력 제고 노력 및 성과 등 기재
3.근로환경 및 노사관계 안정화	ㅇ임직원 복리후생	* 산업안전 및 재해방지, 클린사업장 등 안전인증 실적, 복지제도, 임직원 교육실시 및 경영성과 배분 노력 등
	ㅇ노사관계 안정	* 소통위한 구체적 활동(노사소통워크숍, 고충처리) 및 실적 등
	ㅇ정규직 전환노력	* 취업규칙 변경 등 비정규직의 정규직 전환노력 기재
4.사회공헌 실천 및 투명경영	ㅇ사회공헌 실천	* 지역사회공헌, 정부부처(지자체) 각종 위원회·사회봉사활동, 교육 및 시설지원, 기부금 후원 등
	ㅇ환경경영 및 에너지절약	* 환경친화사업, 환경훼손방지 노력 및 에너지절약 노력 등
	ㅇ포상, 감사장 수상실적 및 투명경영 실천	* 포상 및 회계투명성, 윤리(청렴도)준수 실적 등(증빙자료 첨부)
5.고용 및 고용안정 기여도	ㅇ고용 촉진 및 유지실적	*내일채움공제, 청년인턴제(취업·창직인턴) 지원금, 장년인턴제, 고용촉진지원금, 고령자고용연장지원금, 60세이상 고령자고용지원금, 출산육아기 고용안정지원금 등
	ㅇ성과 배분 노력	*상여, 우리사주, 인센티브 등 성과배분 노력 기재
6.기타 공적사항 - 수입대체 및 수출증대, 공정거래 및 소비자 보호, 성실 납세 등 위 항목에 기재하지 않은 특별한 공적사항이 있는 경우 기재

# 서식 5

범죄 및 수사경력 확인서

소 속:

직 위:

성 명:                 (서명 또는 인)

상기 본인은 「자랑스러운 중소기업인상」신청 및 수상과 관련 범죄사실로 인한 형사처분을 받고 벌금액이 200만원 이상이며 최근 법 위반에 따른 사법 당국의 수사가 진행 중인 사실이 없음을 확인합니다.

202 .    .     .

중소기업중앙회 회장 귀하

# 서식 6

포상에 대한 동의 및 확인서

■ 포상 후보자

성 명
소속 (주소)		직위(급)

위 본인은 포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 포상 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후
이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 “신고의무 사항”을 알면서도 미신고하여 포상이 수여된 경우 「상훈법」제8조 제1호의
“서훈의 공적이 거짓으로 밝혀진 경우”에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

■ 신고의무사항

○ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다. ②서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

202 .    .    .

성명            (서명 또는 인)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정·취소 시 관보게재, 정부포상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 상훈 민원신청서는 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >